Осенью 1999 года мир обошла уникальная фотография – операция на матке, содержащей плод
Ручка младенца высовывалась из разреза и хватала хирурга за палец. Этот кадр произвел невероятное впечатление, вызвал множество споров и дискуссий – противники абортов использовали его, как доказательство наличия мыслительной деятельности и чувств у нерожденного ребенка, сторонники евгеники – как аргумент в пользу прерывания «неудачных» беременностей – операция была крайне сложной и дорогостоящей, угрожала жизни не только плода, но и матери. Хирурга звали Джозеф Брюнер, маленького пациента Самуэль Александр Армас, операцию проводили по поводу «spina bifida», порока развития позвоночника, заболевания, приводящего к параличу. 2 декабря 1999 года младенец появился на свет. Сейчас Самуэлю 12 лет, он бегает, плавает, учится в школе и не испытывает никаких проблем со здоровьем. Время расставило все на свои места – операции, позволяющие исцелить ребенка ещё до его рождения, входят в клиническую практику, становятся распространенными, как трансплантация органов или костного мозга. На конец 2010 года было проведено более таких 5000 успешных операций.
Три вида технологий
До начала эпохи ультразвуковых исследований (УЗИ), хирургическое вмешательство при беременности не приходило в голову даже самым отважным врачам. Установить точный диагноз порока развития не представлялось возможным, а операция вслепую могла привести лишь к одному исходу – гибели плода. Ультразвуковая диагностика позволила заглянуть внутрь человеческого организма, а появление новых лекарств и методов наркоза – провести вмешательство, не рискуя жизнью пациента.
В 1963 году удалось осуществить первое внутриутробное переливание крови плоду, страдающему от анемии, вызванной резус-конфликтом. При этом заболевании антитела матери атакуют клетки ребенка с другой группой крови, вызывая нарушения развития и даже гибель плода. Врачи пытались осуществлять заменное переливание крови после рождения младенца, но зачастую вмешательство запаздывало, антитела и продукты распада кровяных клеток успевали нанести организму непоправимые нарушения. А внутриутробное переливание крови позволило сохранить не только жизнь, но и здоровье ребенка.
В 80-е годы в США начали разрабатывать операции, устраняющие несовместимые с жизнью дефекты плода – тяжелые пороки развития сердца, легких и позвоночника. Уникальная особенность таких операций – они позволяют малышу не просто родиться живым, но и полностью или частично компенсировать аномалию развития еще до рождения.
Основных технологий фетальной хирургии три. Кордоцентез – специальной иглой в пуповину плода вводят необходимые лекарства, гормоны и т.д. Фетоскопическое воздействие – через небольшой разрез вводится эндоскоп и все манипуляции осуществляются с его помощью – переливание крови, введение баллонов, расширяющих просвет пищевода или артерии, закрывающих просветы в сердечной перегородке, прорезание отверстия между бронхами и легкими, коагуляция (прижигание) сосудов и т.д. Операция на открытой матке – это аналог кесарева сечения, при котором матку вскрывают, через разрез, не пересекая пуповины, достают плод и проводят необходимое оперативное вмешательство – ушивание грыжи, порока сердца, удаление опухоли и т.д.
Недуги, которые лечат в утробе
С 80-х годов прошлого века фетальную хирургию пытались использовать как последнее средство при лечении самых разных тяжелейших врожденных заболеваний. Риск гибели матери или плода при таких операциях все равно остается высоким – до трети новорожденных не выживает. Но без лечения все больные погибли бы или остались глубокими инвалидами. Какие же болезни лечат при помощи фетальной хирургии?
Spina bifida (расщепление позвоночника). Методика коррекции этого порока развития – самая разработанная и самая успешная из существующих на данный момент. 36% детей, которые проходят через хирургическое вмешательство между 17 и 27 неделями внутриутробного развития, полностью выздоравливают, 42% ходят самостоятельно, не нуждаясь в костылях (из младенцев, прошедших через коррекцию после рождения лишь 21%).
Пороки сердца. При помощи шунтов, трубок или эндоскопических инструментов хирурги расширяют сосуды в крошечном сердце, закрывают дефекты межсердечной перегородки, что позволяет ребенку родиться живым и дорасти до возможности полноценной операции.
Скопление жидкости. Вследствие некоторых заболеваний, жидкость может скапливаться в сердце, легких, брюшной полости или головном мозге плода. Особыми тонкими иглами хирурги откачивают жидкость из пораженного органа. При внутриутробных заболеваниях легких это особенно эффективно, а вот при гидроцефалии (водянка головноого мозга), к сожалению, статистика неутешительна — 18% плодов после операции гибнет, а у 66% выживших остаются нарушения физического или психического развития.
Диафрагмальная грыжа (отверстие в диафрагме, из-за которого желудок и печень прорастают в грудную полость и не дают развиваться легким). Операция состоит из трех этапов – на сроке 17-30 недель отверстие диафрагмы закрывают специальным баллоном, затем, после родов баллон удаляют и в возрасте нескольких недель или месяцев ушивают дефект.
Онкологические заболевания плода. Редкий и страшный случай — ребенок заболевает раком в утробе матери. При некоторых формах рака, в основном при внешних пояснично-крестцовых тератомах (сложных опухолях), опухоль можно удалить до рождения. Но иногда врачам удаются чудеса! Так, хирурги из больницы Джексона во Флориде удалили оральную тератому – опухоль, которая развилась на губах у четырехмесячного плода. А лондонские врачи из больницы Королевского колледжа удалили у 20-недельного плода опухоль легкого.
Синдром фето-фетальной трансфузии (при многоплодной беременности у близнецов со сросшимися плацентами один ребенок становится донором для другого, более слабого). Как правило это приводит к гибели обоих детей. Лазерная коагуляция сосудов позволяет «изолировать» плоды и предоставить им развиваться самостоятельно. Иногда, в особо тяжелых случаях врачам вместе с матерью приходится принимать страшное решение о «редукции» – де-факто умерщвлению нежизнеспособного плода с тем, чтобы спасти второго близнеца.
Помимо перечисленных, осуществляются и развиваются переливания крови плоду, страдающему от анемии или резус-конфликта, коррекция гипотрофии плода (замедление темпов физического роста), многоводия, некоторых других пороков развития.
Реалии и перспективы
В СССР первую операцию в утробе матери провели в 1989 году. На данный момент и в Россиии, и в Украине, и в Белоруссии осуществляются операции по спасению нерожденных детей. В 2009 году в Санкт-Петербурге провели разделение близнецов на третьем месяце беременности – нежизнеспособный эмбрион при помощи лазера отсекли от здорового брата. В Челябинске резус-конфликты лечат при помощи переливания крови плоду. В Белоруссии впервые сумели «выкормить» плод при тяжелой гипотрофии – в 34 недели он весил всего 1400 грамм, зато после рождения девочка нагнала сверстников к возрасту 3-х месяцев.
В перспективах фетальной медицины – коррекция заболеваний плода при помощи стволовых клеток и генной терапии. Эти методы пока что не вышли за пределы лабораторий, но не исключено, что через 10-20 лет тяжелейшие генетические заболевания станут таким же медицинским курьезом, как исчезнувшая черная оспа.
