К факторам риска, способствующим развитию раневых осложнений у больных диабетом относятся возраст, тучность, сосудистые заболевания и нейропатия.
Хотя точные механизмы, лежащие в основе ускорения развития атеросклероза при диабете не ясны, развитие гипоксии, нарушение питания тканей, связанные с сосудистой патологией у пациентов с диабетом вносят дополнительный риск и способствуют развитию раневых осложнений.
Окклюзия (закупорка) крупных сосудов при атеросклерозе, нередко имеющем место при диабете, является одним из важных факторов, способствующих развитию язв и гангрены нижних конечностей.
Микроваскулярная патология (изменения в мельчайших сосудах), наблюдающаяся у пациентов с диабетом, характеризуется утолщением базальной мембраны капилляров, что приводит к возрастанию капиллярной проницаемости. Это факт способствует нарушению раневого заживления.
Ученые предполагают, что утолщение базальной мембраны капилляров является первичным сосудистым повреждением у пациентов с диабетом. С возрастом, утолщение базальной мембраны капилляров наблюдается приблизительно у 90% больных диабетом. В то же время было выявлено, что утолщение базальной мембраны капилляров является нормальным процессом при увеличении возраста и у здоровых людей. Таким образом, до конца еще не выяснено, является ли диабетическая ангиопатия причиной или следствием нарушения раневого заживления.
Чтобы оценить микроциркуляцию (движение крови по микрососудам капиллярного типа) в поверхностных слоях кожи, ученые травмировали кожу у больных диабетом I типа, не имевших заболеваний крупных сосудов и у пациентов, не страдающих диабетом.
Была нанесена термическая травма стопы и механическая травма (пункция иглой) передней стенки живота. Как следствие было обнаружено возрастание микроциркуляторного кровотока в коже обеих групп пациентов, однако ответ на травму был значительно ниже в группе больных диабетом. Уровень возрастания кровотока был обратно пропорционален длительности диабета, то есть чем меньше пациент болел диабетом, тем выше был кровоток у него в ране.
Предполагают, что нарушение сосудистой проницаемости может быть уменьшено при использовании инсулина. Установлено, что альбуминурия (количество белков в моче) у диабетиков даже при длительном существовании заболевания может быть уменьшена, если в течение 24-часового периода больному капать инсулин.
Существует еще ряд факторов, оказывающих отрицательное влияние на раневое заживление у пациентов с диабетом.
Снижение вибрационной и болевой чувствительности делает больных диабетом мало- или нечувствительными к боли при небольших кожных повреждениях, чаще на стопе. Это способствует небрежному отношению к травме и инфекционным проявлениям, когда они еще мало выражены. Следствием является увеличение существующего повреждения и нередко образование хронического изъязвления на стопе.
В связи с расстройствами процесса раневого заживления, больные диабетом имеют повышенную склонность к развитию инфекционного процесса конечностей, чаще нижних. Часто высеваются грамотрицательные и анаэробные бактерии, выделяемые из гнойных очагов у данных пациентов.
Во многих случаях наблюдаются сочетания грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, при этом практически никогда не обнаруживаются чистые культуры стафилококков или стрептококка.
Таким образом, специфические расстройства обмена, нейропатия, атеросклеротическая окклюзия крупных сосудов, ангиопатия малых сосудов, повышенная чувствительность к инфекции оказывают повреждающее воздействие на процесс раневого заживления у больных диабетом.
Однако адекватное лечение основного заболевания у данного пациента и коррекцией гипергликемии позволяют оптимизировать процесс раневого заживления и существенно снизить риск послеоперационных раневых осложнений у больных диабетом.
